با سلام و احترام به استحضار عالی میرساند
١- اینجانب به استناد تصویر مصدق عقدنامه شماره ………………… . در مورخ …/…/……. در دفترخانه شماره ………………… شهرستان …………………. با مشتکی عنه آقای ………………… عقد ازدواج دائم منعقد نموده ام.
۲- ثمره زندگی مشترک در خلال مدت ذکر شده ………………… فرزند دختر/ پسر می باشد.
۳- مشتکی عنه از تاریخ …/…/…….بدون دلیل شرعی و قانونی از پرداخت نفقه استنکاف نموده است. شایان ذکر است که علی رغم ارسال و ابلاغ اظهار نامه شماره ………………… مورخ …/…/……. نامبرده هیچ اقدام و ترتیبی جهت پرداخت نفقه انجام نداده است.
۴- درحال حاضر بنده دچار وضعیت نامناسبی به لحاظ اقتصادی هستم و مشتکی عنه هیچ توجهی به آن ندارد.
۵- فلذا با عنایت به شرح موضوع با کیفیت فوق و ادله اینجانب شامل: ۱- تصویر مصدق عقدنامه شماره………………… در مورخ …/…/……. ۲ – استشهادیه ۳ – ………………… همچنین با توجه به اینکه فعل ارتکابی مشتکی عنه از مصادیق بارز ماده ۵۳ قانون حمایت خانواده سال ۱۳۹۲ می باشد، تعقیب و مجازات ایشان به اتهام ترک انفاق مورد استدعاست. قبلاً از بذل عنایت جنابعالی کمال تشکر را دارد.
۶ – همچنین با توجه به خسارات وارده به اینجانب که مبلغ ………………… ریال است، بدوا تقاضای صدور و اجرای فوری تأمین خواسته را دارد.