ریاست محترم دادگاه
با عرض سلام احتراماً به استحضار عالی می رساند :
۱-اینجانب.................. باخوانده به موجب عقدنامه شماره.................. مورخ.................. دفترخانه شماره.................. شهرستان عقد ازدواج دائم منعقد کرده ایم.
۲-حاصل این ازدواج در خلال مدت.................. سال.................. پسر/دخترمی باشد.
۳-ایشان در خلال زندگی زناشویی مرتکب رفتارهای کاملاً غیرمتعارف و هراسناکی شده و مدام به بهانه های مختلف اقدام به ضرب و جرح بنده نموده است.
۴-اینجانب در خانه ام هیچ گونه امنیت جانی نداشته و به شدت نگران وضعیت فعلی و آینده فرزندانم هستم.لذا نظر به اینکه دوام زوجیت موجب عسر و حجر اینجانب و فرزندانم بوده و این موضوع باشهادت شهود،نظر کارشناس،سوابق اعتیاد و درگیری های اخیر نامبرده و همچنین معاینه وی قابل اثبات می باشد،به استناد بند ۲ و ۴ ماده ۱۱۳۰ قانون مدنی و تبصره ذیل آن ، صدور حکم گواهی عدم امکان سازش به علت عسر و حرج به انضمام کلیه خسارات و هزینۀ دادرسی در حق اینجانب مورد استدعاست.